Sigorta Akademi Direktörü, Sigortacılık Yönetim Danışmanı, Bezmialem Üniversitesi Öğretim Üyesi ve Sigorta Acentesi Ali Civan; 2023’e Doğru Türkiye’de Sağlık Sigortacılığı Uygulamalarını kaleme aldığı yazısını siz değerli Sigorta Gündemi okurları ile paylaştı. Keyifli okumalar..

2023 yılına yaklaştığımız şu günlerde hayatın hızını yakalamakta zorlanırken birazda sağlık sigortacılığında nerelerden nerelere geldiğimize odaklanalım.

İnsanlar yaşamları boyunca çeşitli hastalıklar, kazalar ve birçok sağlık sorunları nedeniyle sürekli sağlıklarını kaybetme riski altındadırlar. Bu yüzden oluşabilecek tüm bu riskler nedeniyle ciddi sağlık harcamaları yapmak, dolayısıyla belki de tüm gelirini sağlık sorunlarını gidermek için harcamakta hatta birçok ciddi sağlık sorunu nedeniyle insanların geliri, sağlık harcamalarına yetememektedir. Tüm sağlık harcamalarının ekonomik zararlarını gidermek ya da oluşturulan fonla, çok ciddi maliyetlere ulaşabilecek önemli sağlık sorunlarının çözümü için çalışan sigorta branşına “sağlık sigortası” denmektedir.

Sisteme, sağlık sigortası dense de sistem sigortalılara sağlıklı hallerinde değil de, sağlıkları bozulduğu takdirde tazminat ödemesi yaptığından, esasen devletin sigorta kanunlarıyla uygulamalarında ve sigorta teknikçileri tarafından, “hastalık sigortaları” şeklinde adlandırılmaktadır.

Türk Ticaret Kanunu’nun 1266. maddesi, 7397 sayılı sigorta murakebe kanununun 28. maddeleri uyarınca T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı’nca onaylı hastalık sigortasının temelinde hem hastalık, hem de kaza sonucu yaralanma halleri bulunmaktadır. Türkiye’de sigortacılığın ele alınması 1927 yılında 1149 sayılı kanunla başlasa da, 1939 ile 1959 yıllarında yapılan bazı eklemelerle birlikte en önemli gelişme 1987 yılında çıkarılan 3379 sayılı kanunla gerçekleşmiş ve bugünkü tüm uygulamalar, Meclisten yeni sigortacılık kanunları ile çıksa da halen bu kanunlar tam olarak uygulama aşamasına geçmediğinden 1994 yılında çıkarılan 539 sayılı kanuna istinaden yürütülmektedir.

Ülkemizde SGK (SSK, Bağkur ve Emekli Sandığı) ordu ve banka yardımlaşma kurumları, yeşil kart uygulaması şeklinde çok sayıda sosyal güvenlik kurumunun çeşitli sağlık güvence uygulamaları olsa da kuşkusuz bunlardan en gelişmiş, ciddi ve geleceğe yönelik olanı sigorta şirketlerinin faaliyetlerinden biri olan sağlık sigortacılığı branşıdır.

2023 yılına kadar “Sağlık Sigorta Şirketi” tanımı yıllarca bir temenni olarak kaldıktan sonra bu yıl ilk olarak bunun gerçekleştiğini göreceğiz.

Sağlık sigortalarının, Ticari branşlarda ( Kaza, Yangın, Nakliyat ve Mühendislik Sigortaları) hizmet veren bir sigorta şirketinin yada Emeklilik Şirketlerinin sağlık sigortaları servisinde yönetilirken, 2023 ile başlayarak önümüzdeki dönemde sağlık sigortacılığının diğer sigorta branşlarından gerek risk kabul, gerek hasar, gerekse pazarlama açısından ayrılarak tamamen özerk hale getirilmiş sağlık sigorta şirketlerince üretildiğini, pazarlandığını ve yönetildiğini göreceğiz.

Ülkemizin sigortacılık pastasında sağlık sigortasının dilimi yıllar itibariyle 2010 yılına doğru krizler ve SGK’nın gerçekleştirdiği sağlık hizmetlerinin güçlenmesiyle %8 civarına kadar gerilese de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’nın devre girmesi ve bu arada Özel Sağlık Sigortalarına sağladığı sinerji ile hibrit satışlar ile oran artmıştır.

2022’de %15 olan tüm sigortacılık branşları içindeki sağlık sigortasının payının 2023’te %18 i geçeceği öngörülmektedir.

Ülkemizde sağlık sigortasına yönelik devletin kurumu Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK) tarafından konulan kanunlar ve kurallar; sağlık sigortacılığının geliştirilmesine, güven içinde yürütülmesine, sigorta şirketleri ile acentelerin mesleki kurallarına, sağlık sigorta sözleşmelerinden doğan sigortalı ve sigortacı ile varsa 3. kişilerin hak ve alacaklarına, üretilen fonların ülke ekonomisi için en uygun şekilde değerlendirilmesine, sağlık sigorta sisteminin içinde yer alan reüsürans şirketleri, sigorta şirketleri, acenteler ile tüm satış kaynaklarının kuruluş, görev ve çalışma esaslarını belirlemektedir.

Sağlık Sigortalarının 2027 ‘ye kadar olan dönemde pazar payının tüm branşlar içinde %22 ye çıkması ve SEDDK sağlık sigortalarına özelikle de lokomotif ürün Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’nı desteklemesi nedeniyle daha fazla olumlu düzenleme ve teşvikler verileceğini görebiliyoruz.

Sağlık sigortası olarak adlandırdığımız konu, devletin sağladığı tüm sağlık sigorta hizmetlerinin dışında, kişinin kendi kararı ile zorunlu olmadan sağlık ile ilgili tüm maddi riskleri görerek, sağlık sigorta şirketinden geliri, kararı ya da sigorta yaptırma bilinci
ölçüsünde satın aldığı özel sigorta ürünüdür. Sağlık sigorta yaptırma kararını ülkemizde en çok kişinin gelir ve eğitim seviyesinin yüksekliği, sosyal sigortaların sağlık branşı ile devletin sağlıkla ilgili verdiği hizmetlerdeki sorunlara, sigorta yaptırma bilinci ve refleksine bağlıdır.

Türkiye’de 2022 yılı itibariyle herhangi bir sosyal sigorta kapsamına girenler nüfusun %95’sini oluşturmakta, bu oranın ise %78’i SGK’lı, %15’si yeşil kartlı, %1’i özel sandıklara bağlı ve %5’i özel sağlık sigortalıdır. Tabiî ki bu oranlar içinde hem özel sağlık sigortalı hem de SGK’lı olanların oranı, özel sağlık sigortalıların oranına yakın yani %4’ler dolayındadır. Bu durumda görülmektedir ki, sağlık sigortası yaptıranların çoğu aynı zamanda SGK’lı olduğundan, özel sağlık sigortası sahibi olanların SGK’nın sağlık hizmetlerini daha az kullanmalarından dolayı devletin her iki tarafa da prim ödeyenlere birtakım teşvik edici prim ve vergi indirimlerinin tamamlayıcı sağlık sigortasında uygulanmasının olumlu etkileri ile bu tarz özendirici çalışmaların Türkiye’de sağlık sigortalı adaylarının içgüdülerine bırakılan sağlık sigortası alma kararına hızlı ve ciddi bir ivme kazandıracağı kesindir.

Ülkemizde sağlık sigortası, sigortalının başına gelebilecek hastalık ve kaza sonucu meydana gelebilen doktor muayene, ilaç, teşhis, fizik tedavi, ayakta ve yatarak tedavilerini içeren bir sigorta branşı olmakla birlikte Hazine Müsteşarlığınca genel şartları onaylı 8 sigorta branşından biridir. Diğer sigorta branşlarında, teminat limiti belirtilmişken, özellikle ülkemizde üretilen sağlık sigortası poliçelerinin yatarak tedavi teminatlarının limitsiz olması nedeniyle ve doğrudan insan sağlığını ilgilendiren bu sigorta branşı diğer tüm sigorta branşlarından çok daha fazla önem taşımaktadır.

Sağlık sigorta poliçesiyle tüm çalışma esaslarını, kurallarını genel şartlar yani tüm sigorta şirketlerince uygulanan standart kurallar, ayrıca sadece poliçeyi üreterek pazarlayan şirketin kuralları olan özel şartlar belirlemektedir. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası aşağıda detaylıca belirtilecek teminatların ayakta tedavideki ilaç teminatı hariç olmak üzere ilgili özel sağlık kurumunda SGK ödemesi gerçekleştikten kalan tutarını teminat altına almaktayken, özel Sağlık sigortası, Türkiye’deki uygulaması itibariyle, ayakta ve yatarak tedavideki sigortalının doktor muayene, doktor gerekli görüyorsa teşhis ile tedavi için gerekli laboratuar (tahliller) ile görüntüleme teşhisleri (MR; tomografi, ultrasonografi, röntgen), tedavi süresi içinde kullanılacak ilaç ile diğer tedavi araçları, hastanede ayakta yapılabilecek basit cerrahi müdahaleler, yatarak tedavideki ameliyat, hastane, oda, .yoğun bakım odası, refakatçi, kemoterapi, radyoterapi, böbrek diyaliz, el, kol, bacak ve diğer protezler, fizik tedavi, doğum ile aile planlaması, hava, kara ambülansı ile tıbbi danışmanlık, yurtdışındaki belirli tedavi giderleri ve yıllık sağlık kontrolü (check-up) masraflarını kapsamı içine almaktadır.

Sağlık sigortasının teminat içerikleri sigorta yasalarına ve sağlık sigortası genel şartlarına aykırı olmamak şartıyla sigorta şirketinin yaptığı çalışmalar doğrultusunda genişletilip daraltılabilir.

Türkiye’de sağlık sigorta uygulamalarında şirketlere göre en çok farklılık gösteren teminatlar; yurtdışı tedavi giderleri, doğum ile aile planlaması ve aile hekimliğinin uygulama esasları olarak görülmektedir.

Sigortalı ile potansiyel sigortalı adaylarının aleyhlerine bir durum olsa da, genel ve özel şartlar dahilinde kapsam dışında bırakılan her bir teminat ile konunun, sağlık sigorta sisteminin uzun vadede önemli ölçüde etkilenmemesi, ciddi hasarlar ile çeşitli sorunlar yaşanmaması, sigortalının sağlığına verilebilecek zararların önlenmesi ve hasar/prim oranında yaşanabilecek büyük hasar artışı oranları nedeniyle önemli fiyat artışları yaşanmaması için gerekli görülen, geçerli ve mantıklı sebepleri bulunmaktadır.

Ülkemizde sağlık sigorta poliçeleri, 1 yıllık olarak yapılmakta, sağlık sigorta poliçesi belirtilen günün Türkiye saati ile öğlen 12:00’da başlamakta ve sigorta teminatı yurtdışında kullanılıyor olsa bile 1 yıl sonra yine aynı günün Türkiye saati geçerli olmak üzere öğlen saat 12:00’da bitmektedir.

Sağlık sigortası ile sağlık sigorta şirketleri, sigortalıların başlarına sigorta tarihinden sonra gelebilecek sağlık sorunlarının risklerini aldıklarından geçmişten gelen sağlık sorunları teminat dışında bırakılmakta, genellikle özel şartlarda belirtilen bir grup sağlık sorunu ki bunlar özellikle yatarak tedavi ve ameliyatlarla ilgilidir, özel sağlık sigortasında ilk yıl ve tamamlayıcı sağlık sigortasında ilk 3 ay sigorta poliçesinin kapsamı dışında tutulmaktadır.

Böylece sağlık bildirim formunda belirtilen sigortalıya ait tüm sigorta bilgileri bir derecede olsa denetlenebilmektedir. Çok istisnai durumlarda sağlık sigorta şirketi ile sigortalının anlaşarak özel şartlar dışında, poliçeye ek maddeler eklenmesi görülmemektedir. Sağlık sigorta şirketlerince yapılan ilk yıl ve ilk 3 ay bekleme süreleri ile özel şartlarda belirtilen belirli sağlık sorunlarının tedavi giderleri için yapılan revize ve değiştirme çalışmaları sağlık sigorta primini ucuzlatarak daha çok sigortalıyı sisteme katma amaçlıdır.

Sağlık sigortacılığı sisteminde, sağlık bildirim formu ile teklifnamenin yani sözleşmenin sigorta şirketine tam ve eksiksiz bilgilerle ulaştırılması neticesinde sigorta şirketince poliçenin hazırlanarak imzalanmasıyla sağlık sigorta poliçesi yürürlüğe girer. Ülkemizde sağlık sigorta şirketlerinde hizmet açısından farklar olsa da genelde sigorta şirketlerinin uyguladığı sistem, teknolojik altyapı ve primler birbirlerine yakındır.

Günümüzde Sigorta Şirketleri Özel Sağlık Sigortası 18 yaş altı sigortalı adaylarını ebeveynleri ile birlikte sigortalarken, Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında 18 yaş altı çocuklar tek başlarına sigortalanabilmektedirler.

Genelde ilk olarak sağlık sigortası yaptırma yaşı şirketlerin genelinde 65 yaş ile sınırlıyken 2020 yılında başlayan bir uygulama ile bir sigorta şirketi 80 yaşına kadar tek hastanede teminat vermek yoluyla tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürününü satmaktadır.

Sağlık sigortacılığında poliçe teminatının başlaması ile en azından ayakta tedavi teminatlarının hızla kullanılmaya başlanması riski nedeniyle hızlı nakit akışının gerekliliği ülkemizde sağlık sigorta şirketlerini daha ciddi tahsilat prensiplerine yöneltmiş genelde %25’i peşin olması kaydıyla 8-9 eşit taksite kadar vadelendirme yapabilmeyi zorunlu kılmıştır.

Sağlık sigortalı adaylarının ilk primi kredi kartı, banka çeki ya da banka havalesi yoluyla sigorta şirketinin hesabına ödenmesiyle sağlık sigorta teminatı başlamakta, prim taksitlerinin vadesinden itibaren ödenmemesi halinde takip eden ilk 15 günde temerrüt (bekleme) dönemine ve bunu takip eden 15 günlük dönemde ise poliçenin tenzili (teminatların geçersiz kalması, poliçenin dondurulması) dönemine girilmektedir. Sağlık sigortasında prim ve vadeler ödeme süresinden itibaren 30 günü geçtiği halde ödenmediği takdirde poliçe iptal edilmektedir.

Türkiye’de sağlık sigorta sistemi, devletin vergi indirim politikaları ile desteklense de sağlık sigortalı ve adayları için bu vergi indirim oranının ve vergi ile ilgili teşvik kapasitesinin büyümesi ve tabii ki satış kaynaklarınca sigortalı ve adaylarına detaylı bir şekilde anlatılması sistemin daha cazip hale gelmesi için önemli bir etki olacaktır.

Türkiye’deki sağlık sigorta sisteminin gelişmesinde anlaşma sağlık kurumları ile POS uygulamalarının yurtdışı ve yurtiçi hizmet veren asistans hizmet şirketlerinin, hava-kara ambulansı şirketlerinin çok önemli yapı taşları olduğu kesindir.

Sağlık sigortası sahibi olmanın tam anlamıyla değerli bir güvence olmasının dışında sigortalının belki de hayatı boyunca kazandığı en değerli serveti olma ihtimali hasar boyutunda tam anlamıyla ortaya çıkmakta, ülkemizde sağlık sigortası yaptırma bilinci ve refleksi her geçen gün artmaktadır.

Ülkemizde devletin, sigorta şirketlerinin gerçekleştireceği başarılı düzenlemeler ve yönetimler ile satış kaynaklarının gerçekleştireceği başarılı bilgilendirme ve pazarlama çalışmaları neticesinde bütçe olarak sağlık sigortası alamayacak kimse yoktur, nüfusun sadece %5’lik bölümünün sigortalı olduğu ülkemizde sağlık sigortacılığı 2023 sonrası gerek şirketler gerekse satış kaynakları için özellikle gelecek 10 yıl çok ciddi fırsatları içinde barındırmaktadır…

Sağlıklı Günler Dileğiyle…

Ali CİVAN