Sigorta Akademi Direktörü, Sigortacılık Yönetim Danışmanı, Bezmialem Üniversitesi Öğretim Üyesi ve Sigorta Acentesi Ali Civan; Acenteler için Sağlık Sigortacılığı Kavramları Güncellemesini kaleme aldığı yazısını siz değerli Sigorta Gündemi okurları ile paylaştı. Keyifli okumalar..

ACENTELER İÇİN SAĞLIK SİGORTACILIĞI KAVRAMLARI GÜNCELLEMESİ 2022;

MUAFİYET, SÜRPRİM, İNDİRİM VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

Özel Sağlık Sigortalısının 3 Milyonu, Tamamlayıcı Sağlık Sigortalısının 4 Milyonu zorladığı 2022’nin son günlerinde sağlık sigortası kavramlarına ve acenteler için daha optimum uygulamalarına göz atalım;

Sağlık sigortacılığı sistemi, Devletin koyduğu genel şartlar ile sigorta şirketlerinin koyduğu özel şartlar kuralları ve koşulları ile yürütülmektedir. Sistemin daha kesin ve sağlıklı yürümesi için belirli ilkelere de ihtiyaç vardır.

Sistem itibariyle sağlık sigortalı adayının sigortanın başlangıcından önce var olduğu sigortalı adayı tarafından belirtilen ya da özel durumlar ışığında daha sonra belirlenen sağlık risklerinin kapsam dışında bırakılma haline “muafiyet” denmektedir. Başarılı bir sigortalı-acente-sigorta şirketi üçlemesinde menfaat ilişkisi, rizikonun varlığı ilkeleri yanında bir diğer ilke de bütün bu işlemlerin mutlak iyi niyet prensibi altında yapılmasının gerekliliğidir. Sigorta poliçesinin karşılığında sigortalının ya da sigorta ettirenin ödediği tutara “prim” denilmektedir.

“Sürprim (ekprim)” ise sigorta şirketinin sağlık sigorta poliçesinin ilk düzenlenme veya yenilenme aşamasında sigorta şirketinin sağlık sigortalı adayından ek yani daha fazla prim istemesidir. Sürprim çeşitleri ise, sağlık riskleri nedeniyle sigortalıdan alınabilecek “risk sürprimi”, ayakta tedavi ya da yatarak tedavi kullanım oranlarının yüksekliği nedeniyle alınabilecek “kullanım sürprimi” ve sigortalının yaşının yüksekliği nedeniyle taşıyabileceği risk nedeniyle alınabilecek “yaş sürprimi”dir.

Muafiyet ve sürprim uygulamalarında sigortalı, acente ve sigorta şirketine düşen görevler farklıdır. Öncelikle sağlık sigortalı adayı ilk poliçesi ya da yenilemesinde, sağlık bildirim formunun neden istendiğini iyice anlamalı, kendisine sigorta şirketinin sormuş olduğu soruları dikkatle inceleyerek, tüm iyi niyetiyle bilgisi dahilinde sigorta acentesinin doldurduğu bu belgeyi imzalamalıdır. Tüm sağlık sigortalılık dönemi içindeki en önemli belgenin sağlık bildirim formu olduğu ve sağlık bildirim formu ile ilgili tüm bilgilerin detaylı bir şekilde sağlık sigorta acentesi ya da sağlık sigorta danışmanı tarafından sigortalıya açıklanmasının önemi sağlık sigortalının iyi bilmesi gereken ilk kurallardan biridir.

Sigorta acentesi, risk kabul şartlarını iyi bilmeli ve eğer bir rahatsızlık belirtilmiş ise, sigortalı adayını bekleyen muafiyet hakkında detaylı olmasa da bilgi verebilmeli, varsa konu ile ilgili raporları sigortalı ya da sağlık kurumlarından tedarik ederek sigorta şirketine ulaştırmalıdır. Sigorta acentesi ya da danışmanı tarafından rahatsızlıklarla ilgili sigortalı adayı ile sağlık sigorta şirketinin doktoru ya da risk kabul servisi arasında sürekli bağlantı kurularak ne fazla, ne de gereksiz muafiyet alınmaması için çalışmalar yapılması önemlidir. Muafiyetler, muafiyet protokolü ile net bir şekilde belirlenerek ilgili protokole yazılmalı, sigortalı adayına detaylı bilgi verilerek protokol imzalatılmalıdır.

Muafiyet ve sürprim alım kararları, bir sigorta şirketinden diğerine farlılıklar göstermektedir. Muafiyet alım kararı, sigorta şirketlerinin ülkemizde genelde aynı olmakla birlikte, her sigorta şirketinin sağlık sigortası risk kabul kriterleri dosyasında belirtilen kurallar ışığında küçük farlılıklar göstermektedir. Sürprim uygulamaları ise ülkemizde şirketler arasında daha sübjektif uygulamalara sahiptir. Genelde tüm şirketler, kullanım ve yaş nedeniyle sürprim yapsalar da özellikle bir sağlık sigorta şirketinin risk sürprimi uygulamaması sağlık sigortalıların sektöre bakışı ve güven açısından faydalı bir gelişme olarak gözlenmektedir.

Ancak ciddi kullanım oranlarına ulaşılabilecek sağlık sorunlarında sigortalıdan hiç risk sürprimi alınmaması da diğer sağlık sigortalıların her zaman sağlık sigortasının kullanım oranının yüksek olması nedeniyle primlerin düşme ihtimalini azalttığından bir neden-sonuç ilişkisi ile birlikte tartışılabilecek bir konudur. Sürprimin yanında ise az kullanım ile sağlık sigorta şirketi ve ürün bağımlılığını arttırmaya yönelik, hasarsızlık, aile, kampanya, ödül, sadakat indirimi gibi birçok indirim de sigortalıyı poliçe yaptırmaya özendirmesi açısından uygulanmaktadır.

“Yenileme (tecdit)”, sağlık sigorta poliçesinin geçmiş yıla ait indirim, sürprim, muafiyet ve sigortalıdan sağlık durumunda meydana gelen değişiklikler ışığında, gelecek yılın priminin ve ödeme şeklinin belirtilerek sağlık sigorta poliçesinin 1 yıl daha sürmesi yani sağlık sigorta poliçesinin 1 yıl daha uzatılması için yapılan anlaşmadır. Yenileme aşamasında, sigortalı satın aldığı poliçe teminatlarını, hizmetlerini, sigorta şirketi ve acentesini tekrar değerlendirme imkânı bulur. Ama asıl olan, sağlık sigortasında kazanılan çok sayıda hak nedeniyle işin en başında sigorta şirketini ve acenteyi en doğru şekilde seçerek istikrarlı bir şekilde aynı sigorta şirketinden sağlık sigortalılığına devam etmektir.

Yenilemenin en geç poliçe bitim gününe kadar tüm işlemlerinin yetişmesi için 10-15 gün önceden yapılması gereklidir. Sağlık sigorta şirketi, yenilemede yeni poliçe için ek prim uygulayabilir, ek tetkik ve doktor raporları isteyebilir, teminatlarda belirli durumlarda kısıtlamaya gidebilse de genelde yenilemede sağlık sigortalısına yeni bir muafiyet uygulanması çok nadir görülen bir durumdur. Tabii sigorta şirketi, rahatsızlığın risk durumuna göre ilk yıl poliçesinde yapabileceği gibi muafiyeti yenilemede de sürprime çevirebilir. Bunun dışında gerekli tıbbi şartlar kendiliğinden ortadan kalkmadıkça ya da ilgili tedavi yapılmadıkça yenilemede belki de tekrar protokole gerek kalmadan muafiyet devam edecektir. Sağlık sigorta sözleşmesinin yenilenmesinin Türk Ticaret Kanunu’nun 1.290’ıncı ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 6’ncı maddesindeki beyan yükümlülüğüne uyularak yapılması şarttır.

“Ömür Boyu Yenileme garantisi” (ÖBYG), sağlık sigorta poliçesinin sürekli olarak yenilemesi için sigorta şirketi tarafından verilen bir hakkı ya da imtiyazı ifade etmektedir. Ancak, sadece ömür boyu yenileme garantisi tek başına bir anlam ifade etmemekte, eğer yenileme garantisinin önüne şartsız ibaresi ya da belirtilen muafiyet ve maksimum sürprim tutarı belirtildiği takdirde yenileme garantisi güvencesi net bir anlam kazanmaktadır.

Türkiye’de sağlık sigortası satan sigorta şirketlerinin yenileme kriterleri genelde sigortalının ciddi bir sağlık riski ya da sorunu bulunup bulunmamasına, hasar/prim oranına ve sigortalılık yılına göre verilse de yenileme garantisinin içeriği ile, yenileme garantisini kazanabilmek için bu kriterlerin sayısal oranları şirketten şirkete değişmektedir. Bu anlamda bir sigorta şirketi, yenileme garantisi verebilmek için 3-4 yıl sigortalılık süresi, %60-%90 hasar/prim dengesi ve belirli bir orandaki yüksek tansiyon hastalığını yeterli kabul edebilirken, bir diğer şirket daha fazla sigortalılık yılı, daha düşük hasar/prim dengesi ve hiçbir tansiyon hastalığı için ömür boyu yenileme garantisi verememektedir. Şartsız ya da şartları belirli yenileme garantisi, sigortalı için çok önemli bir kriter olmasıyla birlikte az sayıda uygulama dışında sigorta şirketi değiştirme aşamasında yeni şirkete ömür boyu yenileme garantileri devir olamamaktadır. Yenileme garantisi teminatını, sigorta şirketleri kendi markalarını, kendi poliçelerini sigortalılar tarafından daha bağlılık üretmesi açısından gerekli görmektedirler. Bu anlamda sigorta şirketleri için ek bir maliyet gibi görünse de ömür boyu yenileme garantisi sigortalı istikrarını ve sadakatini arttırıcı bir teminat olması nedeniyle çok önemlidir.

Tabii unutulmaması gereken bir konuda, sigortalının şartsız yenileme garantisi olsa da doğru kriterlerle seçilmiş sigorta şirketinin olası sorunlarla karşılaşıldığında sigortalıyı zorlamaması ve sıkıntıya sokmaması için iyi niyetli, aynı zamanda da güvenilir olmasının önemi olduğudur.

Ne dersiniz, ilk bakışta biraz karışık gibi görünse de muafiyet, sürprim, indirim, poliçe yenileme aşaması ile ömür boyu yenileme garantisi sağlık sigorta sisteminin bir makine gibi işleyebilmesi ve istikrarlı olabilmesi için gerekli makine dişlileri değil midir?

Mutlu Günler Dileğiyle…

Ali CİVAN