Sigorta Akademi Direktörü, Sigortacılık Yönetim Danışmanı, Bezmialem Üniversitesi Öğretim Üyesi ve Sigorta Acentesi Ali Civan; Sağlık Sigortacılığında Hasar ve Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları hakkında kaleme aldığı yazısını siz değerli Sigorta Gündemi okurları ile paylaştı. Keyifli okumalar.

Sağlık sigortacılığının temelindeki konu primleri belirleyen sigortalı memnuniyeti ya da memnuniyetsizliğini ortaya koyan, kuşkusuz sağlık sigorta şirketlerinin hasar tutumu, anlaşmalı sağlık kurumları yönetimi ve acentenin hasardaki sigortalı motivasyonudur.

Sağlık sigortacılığında primlerin hesaplanması ve hasar tutumu doğrudan, detaylı, matematiksel istatistiklere yani sağlık sigorta aktüeryasına bağlıdır. Bu durumda sağlık primi belirlemede, bir kişi Türkiye’de bir yılda ortalama kaç kere doktora gidiyor, ilaç alıyor, teşhis yöntemleri teminatını kullanıyor, ameliyat oluyor ya da yatarak tedavisi için yurtdışına gidiyor, ilk aşamada bu istatistiklerin belirlenmesi gereklidir. Belirlenen istatistiksel harcama oranları yaş ve cinsiyet kategorisinde detaylandırılarak üstüne sağlık sigorta şirketi genel giderleri eklenmekte ve sağlık sigorta şirketinin sigortalı başına elde etmeyi hedeflediği kar marjı tutarın üstüne eklenerek yıllık sağlık sigorta primi ilgili yaş, cinsiyet ve teminatlar açısından belirlenmektedir. Bu prim hesaplama yöntemi standart olsa da, ülkemizde her yıl pazar payını arttırmak isteyen bir sağlık sigorta şirketi II. Dünya Savaşı Japon canlı bomba kamikaze pilotları gibi her yıl bireysel ya da kurumsal sağlık sigortalarında inanılmaz düşük primlerle piyasaya girmekte böylece yeni sigortalılar ile başka sağlık sigorta şirketlerinden geçişler yolu ile üretimini ciddi bir oranda arttırmaktadır. Ancak bu durumda primler düşük olduğundan ortalama sağlık hasarı ise hep aynı düzeylerde kaldığından hasar / prim oranı sigorta yılı sonunda ciddi bir sorun olarak sigorta şirketinin karşısına çıkmaktadır. Bu şekilde maceralı bir işe kalkışmış olan bu sağlık sigorta şirketi mecburen fiyatlarını çok ciddi bir oranda arttırmakta, yeni ve poliçe yenilemesi gelen sağlık sigortalılar için risk kabul şartlarını ağırlaştırmaktadır. Bu istikrarsız durum hem gelebilecek yeni sağlık sigortalılar hem sağlık sigorta sahipleri hem de sağlık sigorta sistemi için toplumun sağlık sigorta sistemine bakışı üzerinde güvensiz bir durum ortaya çıkarmaktadır. Kuşkusuz birçok etmenle birlikte sağlık sigortalı sayısının artmamasının sebeplerinden biri de bu istikrarsız primlerdir.

Sağlık sigorta prim hesaplanması matematiksel bir iştir. Bu hesabın karıştırılması ve hasar istatistiklerinden ayrı olarak prim hesaplanması kısa vadede kar ve yeni sigortalı getirse bile orta ve uzun vadede ciddi sorunlar ortaya çıkarmaktadır.

Uzun yıllar önce bir sağlık sigortası satış görüşmemde bir ev hanımı primi yüksek bulması üzerine bana “ben matematiği iyi bilirim hemen hesapladım bu riske bu prim pahalı “ demişti. Ben de kendisine sağlık sigorta aktüeri olup olmadığını sormuştum, ortam bir ara gerilse de kendisine sağlık sigorta prim hesaplamasıyla ilgili detaylı bilgi verdikten sonra poliçesini yapabilmiştim. Hasar istatistikleri, sağlık sigorta primlerinin temelini oluştursa da bu primleri diğer etmenleri de dikkate alarak sigortalı adayları değil uzman sağlık sigorta aktüerleri belirleyebilir. Türkiye’de sağlık sigorta sistemi yapısı itibariyle ABD’deki sigorta şirketlerinden etkilense de, sağlık sigorta şirketleri uzun yıllardır ciddi hasar oranlarıyla karşılaştıkları hastalıkları imkanları dahilinde poliçe teminatı dışına itmektedirler. Bunlara örnek olarak skolyoz, deviasyon, burun konka ile bazı diz ameliyatlarını ve primi etki katsayısı çok yükseltilmiş olan doğum ile diş teminatlarını verebiliriz. Bu gibi hasar / prim oranı yüksek teminatların sistemden çıkması ve zor alınabilmesi ilk anda sağlık sigortalı ve sigortalı adaylarının hoşuna gitmese de, Türk sağlık sigorta sisteminin devamı açısından doğru ve gereklidir.

Ülkemiz sağlık sigortacılığında, sigorta şirketlerinin yaptığı kıyasıya rekabet koşullarına uygun olarak sağlık sigorta şirketlerini hasar servislerinde yoğun ve ciddi bir şekilde çalışarak sigortalılarının en azından maddi kaybını yerine koyabilmek için özverili bir biçimde çalışan çok sayıda hasar servisi personeli, yöneticisi ve birçok hasarı ilk karşılayan çağrı merkezi elemanları bulunmaktadır. Ancak ister acente, ister hasarcı, isterse risk kabulcü olsun tüm sağlık sigortacılarının hayali, aldığı sağlık sigorta poliçesinin genel ve özel şartlarıyla teminatlarını okuyarak anlayan ya da sağlık sigorta acentesini poliçenin pazarlama aşamasında çok iyi kavrayan sigortalılardır. Bir sağlık sigorta acentesi için en iyi sigortalı poliçesini, ne satın aldığını iyi bilen sigortalılardır. Bu tür sigortalılarla kolay kolay bir sorun yaşanmayacaktır.

Anlaşmalı sağlık kuruluşları yani anlaşmalı özel hastaneler, klinikler, görüntüleme merkezleri, laboratuarlar, tanı merkezleri, eczaneler sağlık sigorta sistemi açısından gerek hizmet kalitesi, gerekse primin belirlenmesi aşaması için çok önemlidir. Anlaşmalı kurumlarda hizmet kalitesi, yani kuruma gelen sağlık sigortalılara içeri girişten itibaren yapılan işlemlerde, sorularında, provizyon işlemlerinde ve olası sorunlarında titizlikle yardımcı olunmalı, sigorta şirketince yapılan bu anlaşma nedeniyle gelen sigortalıların olası olumlu ya da olumsuz görüşlerini sağlık sigorta şirketi ve sağlık sigorta acentesi ile paylaşacağı unutulmamalıdır.

Sağlık hizmetlerindeki teknolojinin her geçen gün giderek gelişmesi ve buna paralel olarak sağlık kurumlarındaki tüm bu hizmetlerin fiyatlarının artması sağlık sigorta sistemini doğrudan etkilemektedir. Yapılması gereken sağlık hizmetleri ile ilgili fiyatları çok iyi bilerek T.T.B. ( Türk Tabipler Birliği) fiyat tarifesi ışığında çok sağlam pazarlıklar yapılarak, hem sigorta şirketleri hem de anlaşmalı sağlık kuruluşlarını sıkıntıya sokmayacak tarifeler üzerinden anlaşma yapılmasının gerekliliğidir. Sağlık sigorta şirketlerinde çalışan anlaşmalı sağlık kuruluşları yöneticileri bilmelidirler ki anlaşma yaparlarken belki kendi paraları değil ama hem şirketin, hem sigortalının, hem de sağlık sigorta acentesinin parasını harcamaktadırlar. Ayrıca sağlık sigorta şirketleri belirli periyotlarda anlaşmalı sağlık kuruluşlarına verdikleri provizyon alma teknik eğitimi dışında kuruma gelen sigortalılara verilmesi gereken güler yüzlü, kaliteli hizmet hatta sağlık sigorta sistemini anlatan pazarlama bilgisini eğitimini de anlaşmalı sağlık kuruluşlarına vermelidir. Ülkemizde, devletin S.G.K. aracılığıyla çalıştığı anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında sağladığı hizmetlerle ilgili çeşitli sorunlar ve yetersizlikler sürerken sağlık sigorta sisteminin daha da büyümesi tüm özel sağlık kurumları içinde çok önemlidir.

Sağlık sigortacılığında hasar anındaki sigortalı motivasyonu, sigortalının kişiliği, algılama yeteneği, acente ve sigorta şirketine bakış açısı, öğrenme seviyesi, işbirliğine yatkınlığı ve teminat bedeli ödeme süresinin yakınlığına duyduğu ihtiyaç ile doğru orantılıdır. Sağlık sigortalının hasar aşamasında yaşadığı sorun ve mutsuzluk dolayısıyla şikayet trafiği sigorta şirketi ile acentenin mesai ve motivasyonunu olumsuz yönde etkilediği gibi olası potansiyel sigortalılara da bu sorunlar aktarıldığından sağlık sigorta sistemi olumsuz yönde etkilenebilmektedir.

Sağlık sigortası hasar sorunlarında yaşanan tatminsizlikler, çalışmayanlarda ve öğrencilerde çalışanlara, yaşlılarda gençlere, kadınlarda erkeklere, düşük sosyal ekonomik statülerde yükseklere göre daha fazla ve şikayetler daha serttir. Sağlık sigortalının hasar – tazminat talebi sırasında gerekli ilginin gösterilerek konunun iyi dinlenip anlaşılması, uygun bir ses tonuyla sigortalıya izleyeceği yolun açıklanması, sigortalının görüş ve düşüncelerinin dikkatle dinlenmesi, sigortalıya dostça ve anlayışla elden geldiğince yardımcı olunması uygun zamanlardaki etkin haberleşme, yakın ilgi ile özenli yaklaşımlar sigortalının stres ve endişesini dağıtarak oluşabilecek negatif bir durumdan, uzun yıllar devam edecek olumlu sigortalı-sigortacı ilişkileri sağlaması yanında çok sağlam yeni sağlık sigortalı adayları için müşteri referansları çıkaracaktır. Sağlık sigorta hasarlarındaki bu tarz profesyonel yaklaşımlar ile yeni pazarlara ulaşılabilecek ve sağlık sigorta sisteminin gelişmesi için önemli ölçüde fayda sağlanabilecektir.  

Ayrıca sağlık sigorta şirketlerinin bugün için sadece hasarda provizyon verme aşaması için bulundurduğu nöbetçi provizyon servisi yönetici ve doktorlarının yanında tatil günleri ve geceleri oluşabilecek muhtemel sağlık hasarları ile sorunlarında sağlık sigortalıların izleyeceği yol ve yapması gerekenler konusunda gerekli bilgileri verecek bir müşteri ilişkileri servisine ihtiyaç vardır. Sağlık sigorta şirketleri düzenleyeceği sigortalı ile sigorta acentesi anketleri ile hasar tutumları ve hasarda sigortalı motivasyonu çalışmalarının oluşturduğu sigortalı memnuniyetini sağduyulu bir yaklaşımla, periyodik aralıklarla ölçmelidirler.

Sağlık sigortacılığında hasar / prim oranının %90’larda olduğu ülkemizde başarılı hasar servisi ve anlaşmalı sağlık kurumları yönetimiyle sağlık sigorta hasarlarında doğru sigortalı motivasyonu sağlık sigorta sisteminin büyümesi için çok önemlidir, ne dersiniz sistemin büyümesi ve hasar / prim oranının düşmesi için çok sayıda yeni sigortalıya ihtiyaç duyduğumuz günümüzde hasarı doğru yönetmek başarı için bir fırsat olmayacak mıdır?

Mutlu Günler Dileğiyle…

Ali CİVAN